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医保支付价该怎么定

医保支付价政策目标不应仅仅局限于药价降低这一“非终点指标”,而应起到控制药品费用过快增长的作用。

  自2014年底国家发改委发出《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》以来,药品价格放开、药品价格形成新机制等成为医药领域最为关注的话题。2015年2月底,医疗机构药品集中采购的指导性文件“7号文”由国务院办公厅发出,再一次指明了省级药品集中采购的方向不动摇,明确药品分类采购思路。2015年5月,《关于印发推进药品价格改革意见的通知》(发改价格[2015]904号)正式出台,明确从2015年6月1日起取消绝大部分药品政府定价,完善药品采购机制,发挥医保控费作用,药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

  904号文明确指出,“取消药品政府定价后,要做好与药品采购、医保支付等改革政策的衔接,强化医药费用和价格行为监管。”作为药品价格形成新机制之一的药品集中采购已经通过7号文明确了方向,而医保支付政策尚悬而未决。《深化医药卫生体制改革2015年重点工作任务》要求人社部、卫计委于2015年9月底之前制定药品医保支付标准管理办法。

  本文对医保支付价的定义及政策定位、政策特点、与现行医保体系的关系、与其它药品价格的关系等关键问题进行探讨。 

医保部门应具议价权

在“药价放开”的背景下提出医保支付价的新机制,其实质是强化医保部门作为支付方的主体意识。

  药品医保支付价是指医疗保险部门对药品予以支付/报销的价格。世界各国对其药品使用均有相应的报销范围和标准。对医保目录内药品,我国过去以其实际零售价格作为支付标准。药品政府定价取消以后,药品价格主要依靠集中采购、医保支付形成,药品医保支付价政策通过支付方确定支付标准,达到引导企业合理定价、促进价格合理形成、有效控制药品费用的效果。

  与以往的政府定价、集中采购等不同,医保支付价在药品价格形成机制中直接引入支付方。

  医疗保险部门作为支付方,在药价方面本应具备议价权,这在国际发达国家已经成为普遍共识,医疗保险部门直接或间接参与医保支付价格的制定。如在美国,医疗保险通过自行与生产企业议价,或委托其他组织如PBM进行议价,获得较低的药品价格,从而减轻其医保费用支出。在德国,由联邦疾病基金总会制定参考价格,而疾病基金会是德国医疗保险的经办机构。

  我国在“药价放开”这一背景下,提出医保支付价的新机制,其实质是强化医保部门作为支付方的主体意识,在药价形成方面,理应有支付方的参与。 

最终零售价要低于医保支付价?

药品最终零售价不必低于医保支付价,否则医保支付价政策将沦为由物价部分转到人社部门的又一次行政干预。

  从相关国际经验来看,德国作为首个实施参考定价的国家,使用“逆向报销目录”,除大多数OTC、life-style药品等几类外,上市的绝大多数药品都在报销范围内。德国对非创新性药品实施参考定价制度,在生产出厂价环节,采取无管制的自由定价策略,而在批发商、零售商环节采用固定加成的策略。

  在德国,医保药品的实际零售价并不必须在参考价格以下,只是从支付端制定支付上限,同组药品超出参考价格的部分不予支付,至于最终是否选择自付部分费用以使用高价药,这个权利交给使用者。

  从我国医保支付价政策的定位来看,摒弃行政制定,借助市场的价格发现机制,因此药品的最终零售价不必低于医保支付价,否则医保支付价政策将沦为由物价部分转到人社部门的又一次行政干预。  

与现行医保体系的关系

医保支付价政策将主要在“后付制”支付方式中起作用。

  我国的医保体系以基本医疗保险为主,针对药品报销设医保目录,同时为参保人员就医和外配处方确定定点医疗机构和定点药店。我国目前的医保支付方式属于混合型,即按项目付费的“后付制”与总额预付、单病种、人头费等打包形式的“预付制”并存,对于不同的医保支付方式,医保支付价政策有不同意义。

  对于按项目付费而言,药品医保支付价其实就是其支付标准(这里所提的支付标准并非实际支付金额,仍需考虑起付线、共付比例等),在实施医保支付价政策之前,药品医保支付标准则是其实际零售价。

  对于单病种等“打包”型支付方式而言,由于药品费用已经包含在“打包”价格之中,药品医保支付价将不再单独起作用。但在未来由按项目改为打包的过程中,医保支付价可能作为打包价格的制定依据。

  因此,药品医保支付价将主要在按项目付费的医保支付方式中发挥作用。

“四个价格”含义细究

实际是药品在流通、使用、支付不同环节针对不同主体所产生的价格。即使数值相同,政策含义也不同。


  药品医保支付价与省级集中采购价、医院采购价、医院中实际零售价四个价格实际上是药品在流通、使用、支付不同环节,针对不同主体所产生的价格。即便这些价格在数值上相同,却具备不同的政策含义。

  省级集采价,目前是部分省市制定医保支付价的主要依据。对于医保药品,不考虑二次议价情况下,其省级集中采购价即等于医院的实际采购价,在实施零差率的医院,即等于医院实际零售价。医保支付价作为医保部门支付的价格,不会限制实际零售价。

  医保支付价政策作为“药价放开”、医保经费紧张背景下的政策产物,在药费控制方面被寄予很高预期。医保支付价政策中如标准确定、当实际零售价低于支付价是否仍按支付价报销、差额归属等问题都存在不确定性,而不同的政策选择势必产生不同的影响,但无论如何,医药政策应力求公众健康福利与产业创新发展之间寻找平衡点。  

医保支付价怎么定

药品的医保支付价标准应注重分类思维。一般是实际零售价为依据,各省历史集中采购价可作为主要依据。

  医保支付价政策不应单纯发挥降低药价的作用,而应从使用层面加以引导、控制。药品的医保支付标准应同样注重分类思维,对未来新纳入医保目录的专利药,医保部门可通过药物经济学、国际参考价格、价格谈判等方式确定报销标准;对医保目录内已有药品,可选择部分质量差异小的品种,通过内部参考定价制定报销标准;对医保目录内质量差异大的品种,可对质量层次进行划分,制定不同层次的报销标准。

  从制定医保支付价所依据的价格来看,一般以实际零售价为依据(组内药品最低价或平均价),在我国目前药品集中采购制度相对成熟的政策环境下,各省历史集中采购价可作为医保支付价制定的主要依据。

  在药价放开,药品价格形成机制以集中采购、医保支付为双轮驱动的背景下,药品医保支付价政策应作为支付方的政策工具,其政策目标不应仅仅局限于药价降低这一“非终点指标”,而应起到控制药品费用过快增长的作用。药品医保支付价的制定,应注重患者福利与产业创新之间的平衡,通过规范与监管临床诊疗行为等配套政策,在既有资源范围内,更好地满足患者的用药需求。


内容来源:医药经济报


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